INFIRMIER COORDINATEUR PARCOURS COMPLEXES

Coudray-Montceaux - CDI - 02/10/2025

Détails du poste

Sous la responsabilité hiérarchique des co-directrices de la structure, vous serez amené(e) au quotidien à établir, organiser et gérer des liens permettant l'optimisation de la prise en charge sanitaire, sociale et médicosociale d'une personne dans un parcours de santé complexe. Votre rôle consistera principalement à réaliser des évaluations médico-psycho-sociales / multidimensionnelles sur tous les lieux de vie, à assurer la coordination des parcours de santé complexes (complexité médicale et/ou psychosociale et/ou complexité ressentie) auprès des équipes de soins primaires, médico-sociales et sociales en lien constant avec l'hôpital et en accord avec le projet de santé de l'usager.

Réaliser une évaluation multidimensionnelle des situations présentant une complexité médicale et/ou psychologique et/ou sociale
Co-construire avec le cercle de santé et en accord avec l'usager un plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) et en assurer le suivi
Conseiller et orienter les professionnels et les familles
Accompagner le patient et les aidants dans le parcours de santé.
Apporter au sein d'une équipe composée de professionnels de santé et du social son expertise dans son domaine de compétence
Participer à la coordination des interlocuteurs concernés par les parcours de santé complexe (établissements de santé, libéraux, réseaux, associations...)
Renseigner et mettre à jour les données du dossier du patient.
Rédiger des comptes rendus relatifs aux différentes réunions partenaires, institutionnelles....
Participer au recensement des ressources médicales, psycho-sociales... du territoire et informer sur ces ressources
Participer à la rédaction de rapports d'activité
Réaliser une veille et recherche professionnelle
Accueillir, informer et former des nouveaux personnels, des stagiaires et des professionnels de santé
Participer à la formation des professionnels.

Détails de l'établissement

L'article 23 de la loi n 2019-774 du 24 juillet 2019, prévoit en effet la création d'un DISPOSITIF d'APPUI unique à la COORDINATION (DAC) des parcours de santé complexes qui fusionne les réseaux de santé et dispositif MAIA préexistants sur chaque territoire.
Les 2 missions principales du DAC sont :

La mission d'information et d'orientation
La mission d'appui à l'organisation des parcours de santé complexes

L'Association SPES intervient pour tout type de parcours de santé complexes, quels que soient la pathologie, l'âge et le lieu de vie.
L'Association SPES porte également l'Equipe Mobile de Soins Palliatifs Territoriale 91 sud.

Détails du profil

Titulaire d'un diplôme d'Infirmier (DE)

Approche globale de la précarité et de la vulnérabilité quels que soient la pathologie, l'âge et le lieu de vie
Connaissances/expériences/appétences pour les politiques sociales, les dispositifs légaux, administratifs et juridiques (droits des malades...)
Bonne connaissance/expérience du domicile et des établissements sanitaires, médico-sociaux et sociaux du territoire.
Formation et/ou expérience en gérontologie et/ou cancérologie et/ou soins palliatifs et/ou auprès des populations précaires/vulnérablesVous êtes autonome et organisé(e), un sens du service, de la rigueur et une capacité d'adaptation permettant de réaliser un travail de qualité dans le respect des droits de la personne et de participer activement et de manière constructive aux travaux conduits en équipe pluri professionnelle.

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